Garantindo a Defesa dos Segurados em Relação aos Planos de Saúde
Muitas vezes, os planos de saúde têm negado o tratamento Home Care aos seus segurados, tornando essencial a contratação de advogados especializados em planos de saúde para assegurar os direitos dos segurados.
A Necessidade do Tratamento Home Care
Este serviço só pode ser concedido ao paciente após o médico, avaliando as condições de saúde do segurado, indicar essa forma de tratamento como a mais adequada para a recuperação.
Se, mesmo com a recomendação médica, o plano de saúde se recusar a custear o tratamento, é imperativo buscar a Justiça para garantir os direitos do paciente.
Entendendo o Home Care: Tratamento Domiciliar
Home Care ou tratamento domiciliar é a prestação de serviços de saúde e atendimentos na residência do paciente. O atendimento, geralmente realizado por uma equipe multidisciplinar, adapta-se às necessidades específicas de cada paciente, permitindo consultas, exames, tratamentos e administração de medicamentos em casa.
Em casos mais graves, é possível estabelecer uma estrutura hospitalar na casa do paciente, incluindo equipamentos de suporte de vida e monitoramento do quadro.
Indicações e Vantagens do Home Care
Para quem o Home Care é Indicado?
O Home Care destina-se a pacientes que necessitam de tratamento intensivo exclusivamente por profissionais de saúde, como nutricionistas, enfermeiros, médicos especializados, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, entre outros. A residência do paciente deve ter estrutura adequada e equipamentos necessários para o tratamento.
Vantagens do Tratamento Domiciliar
Duas vantagens significativas do Home Care são a redução do risco de infecções hospitalares, já que o tratamento ocorre em casa, e o conforto do paciente, que pode manter o convívio familiar durante o tratamento.
A Cobertura do Plano de Saúde para o Tratamento Home Care
Embora não faça parte do Rol da ANS, o tratamento Home Care deve ser coberto pelo plano de saúde mediante justificativa médica. Exemplos incluem pacientes que necessitam de oxigenoterapia, alimentação enteral, fisioterapia, fonoaudiologia, medicamentos endovenosos, cuidados para Alzheimer ou Parkinson avançado, e sequelas de AVC.
Itens Cobertos pelo Plano de Saúde
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), o plano deve cobrir recursos necessários, como equipe de enfermagem, fisioterapia, fonoaudiologia, equipamentos médicos, cama hospitalar, oxigênio, medicamentos, entre outros.
A cobertura desses itens é prevista pela ANS no Parecer Técnico nº 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016.
O Plano de Saúde e o Cuidador/Acompanhante
Não, o plano de saúde não cobre cuidador ou acompanhante, embora muitas vezes sejam necessários. Essa cobertura não faz parte do Home Care, e as operadoras não são obrigadas a custear esse tipo de profissional.
Solicitando a Cobertura do Home Care pelo Plano de Saúde
O Home Care não é optativo; sua utilização depende de prescrição médica direta. O paciente deve contatar o plano de saúde, enviar uma prescrição médica detalhada e justificada, incluindo o quadro do paciente, benefícios do tratamento domiciliar e necessidades específicas.
Negativa de Cobertura e Recursos Legais
Embora seja um direito do paciente, a cobertura do Home Care é frequentemente negada pelos planos de saúde, com justificativas como:
- Pedido por médico não credenciado: A escolha do profissional é um direito do paciente.
- Falta de previsão contratual: A ausência de cláusula específica não justifica a negativa.
- Ausência no rol da ANS: A falta de previsão no rol não exclui a obrigação do plano de saúde de cobrir o tratamento.
- Benefício exclusivo de planos específicos: O Home Care é uma garantia para todos os usuários de convênios que cobrem internação hospitalar.
Entrando com um Processo por Negativa de Cobertura
Em casos de negativa, o beneficiário pode recorrer ao poder judiciário com o auxílio de um advogado especializado. Documentos importantes incluem carteirinha do convênio, RG, CPF, comprovantes de pagamento, contrato, laudo médico, indicação médica, negativa por escrito, comunicações com a operadora e protocolos telefônicos.
Tutela de Urgência e Danos Morais
Em situações urgentes, pode-se requerer tutela de urgência para garantir o tratamento. Além disso, em casos de negativa abusiva, pode haver concessão de danos morais.
Jurisprudência e a Importância do Advogado Especialista
Centenas de casos no judiciário já discutiram a negativa de cobertura do Home Care. A jurisprudência reconhece a ilegalidade da negativa. O advogado especialista em ações contra planos de saúde é fundamental para orientar e contestar práticas abusivas.
Nosso escritório, com experiência em casos de Home Care, está pronto para oferecer suporte jurídico especializado. O processo pode ser simplificado, permitindo envio digital de documentos e sem a necessidade de presença física do cliente.
Principais Dúvidas Respondidas
- Quem tem direito a Home Care com plano de saúde? Nem todos os planos cobrem, depende do contrato.
- Quando o plano cobre Home Care? Em casos de necessidade médica comprovada.
- Como conseguir Home Care no plano de saúde? Com laudo médico e autorização da operadora.
- Qual o valor da diária de Home Care? Variável, dependendo do plano e região.
- O que fazer para ter direito a Home Care? Seguir processo de avaliação médica e autorização.
- O que o plano de saúde não cobre? Serviços não previstos no contrato ou não justificados por laudo médico.
- Quem tem direito ao Home Care pela Unimed? Varia conforme contrato e região.
- Quanto tempo dura o Home Care? Variável conforme necessidade médica.
- Como é o Home Care da Unimed? Varia conforme contrato e região.
- Quando a operadora deve garantir o transporte? Quando necessário para o tratamento, conforme contrato e normas da ANS.
- O que a ANS fala sobre Home Care? Estabelece diretrizes e regulamentações para o Home Care em planos de saúde.
