Negativa de Cobertura de Cirurgias pelos Planos de Saúde
No Brasil, diversas situações levam à recusa de cobertura de cirurgias pelos planos de saúde, mesmo quando prescritas ao paciente. As justificativas apresentadas pelos planos para essa negativa são variadas, e muitas vezes contestadas nos tribunais, onde tais recusas têm sido consideradas abusivas e indevidas.
Direitos do Segurado e Considerações Jurídicas
É essencial que o segurado compreenda que, em muitas situações já levadas aos tribunais, a negativa de cobertura é considerada inválida e ilegal. A abusividade dessas negativas pode ser contestada judicialmente, destacando-se casos em que a saúde ou a vida do segurado estão em risco.
Definição de Cirurgia e Evolução das Técnicas
O termo “cirurgia” tradicionalmente descreve procedimentos envolvendo o corte ou sutura manual de tecidos para tratar doenças, lesões ou deformidades. Avanços nas técnicas cirúrgicas ampliaram essa definição, incorporando métodos como laser, radiação e cirurgias robóticas.
Tipos de Cirurgias Cobertas pelos Planos de Saúde
Para que um plano de saúde cubra procedimentos cirúrgicos, é necessário ter indicação médica e diagnóstico presente no Rol da ANS. Algumas categorias incluem cirurgias de emergência, cirurgias de urgência e cirurgias eletivas, sendo esta última adiável sem riscos à saúde.
Prazos e Carência para Cirurgias
A ANS regulamenta prazos de carência, sendo 24 horas para emergências, 48 horas para urgências, 300 dias para partos sem complicações ou prematuros, e 24 meses para doenças preexistentes. Em outros casos, a carência é de 180 dias.
Autorização e Rede Credenciada
Em casos de urgência e emergência, a ANS determina que o plano de saúde deve autorizar os procedimentos imediatamente. O não cumprimento desse prazo configura prática abusiva, sujeita a contestação judicial.
A rede credenciada do plano inclui hospitais e laboratórios, sendo essencial utilizá-la para evitar custos adicionais. Cirurgias realizadas fora da rede podem resultar em despesas extras, podendo o paciente buscar reembolso, conforme previsto contratualmente.
Cirurgias Estéticas e Cobertura do Plano de Saúde
Os planos de saúde geralmente não cobrem cirurgias estéticas, como aplicação de silicone, lipoaspiração e blefaroplastia. Exceções incluem casos em que o procedimento é necessário para a saúde mental do paciente, como em cirurgias reparadoras após traumas.
Negativa de Cobertura e Razões Comuns
As negativas de cobertura ocorrem por diversas razões, incluindo a ausência no Rol da ANS, classificação como não emergencial, contenção de custos, médico não credenciado, prazos de carência ou aspectos contratuais.
Ações em Caso de Negativa Indevida de Cobertura
Em situações de negativa indevida, é crucial notificar a ANS e órgãos de defesa do consumidor. Em casos de urgência e emergência, um advogado pode ser acionado para mover uma ação judicial com pedido de liminar, assegurando uma resposta mais rápida.
Documentos Necessários para Processo Judicial
Em casos de negativa, os documentos necessários incluem comprovantes da negativa, documentação por escrito, comprovantes de pagamento (se houver despesas próprias), comprovante de residência, carteirinha do plano, contrato, RG, CPF e comprovantes de pagamento das mensalidades.
Liminar em Caso de Negativa Urgente
Em situações de urgência, uma liminar pode ser solicitada para assegurar o procedimento enquanto o processo judicial transcorre, garantindo uma resposta mais ágil diante da recusa de cobertura.
Assessoria Jurídica Especializada na Área da Saúde
Em casos de negativa de cobertura, nosso escritório de advocacia, especializado em Direito à Saúde e Direito do Consumidor, está preparado para auxiliar pacientes que buscam ações contra planos de saúde. Antes de contratar um plano, é vital garantir a cobertura de cirurgias essenciais, conforme estabelecido pela legislação vigente.
