Introdução
O aumento significativo no número de cirurgias bariátricas no Brasil, entre 2012 e 2017, revela uma crescente demanda por esse procedimento. Contudo, muitos pacientes enfrentam desafios ao terem a cobertura negada pelo plano de saúde, impedindo a conclusão do processo cirúrgico. Neste artigo, abordaremos os aspectos relacionados à cirurgia bariátrica, critérios, vantagens, consequências e, especialmente, como agir diante da negativa de cobertura.
Cirurgia Bariátrica: Entendendo o Procedimento
A cirurgia bariátrica é uma intervenção que reduz o estômago, resultando na perda de peso. Indicada para adultos com obesidade ou doenças associadas, esse procedimento é considerado como último recurso quando a mudança no estilo de vida não é eficaz.
Tipos de Cirurgia Bariátrica e Avaliação Médica
Existem diferentes técnicas para realizar a cirurgia bariátrica, como a Gastrectomia Vertical, Gastroplastia em Y de Roux, Derivação Bileopancreática e Banda Gástrica Ajustável. Antes do procedimento, uma avaliação médica rigorosa, envolvendo diversos especialistas, é necessária para garantir a segurança do paciente.
Vantagens e Consequências para o Paciente
A principal vantagem da cirurgia bariátrica é a significativa perda de peso, proporcionando melhorias em condições relacionadas à obesidade. Contudo, existem possíveis consequências, como complicações nutricionais e problemas gastrointestinais.
Cobertura Obrigatória e Critérios Estabelecidos pela ANS
A Agência Nacional de Saúde (ANS) estabelece critérios para a cobertura obrigatória da cirurgia bariátrica, incluindo faixa etária e índice de massa corpórea (IMC). Planos de saúde contratados após 01/01/1999 devem atender a esses requisitos.
Negativa de Cobertura: Razões Comuns
As operadoras de saúde podem negar a cobertura com base em alegações como cumprimento de carência, ausência de requisitos determinados pela ANS ou opinião médica diferente. No entanto, tais negativas podem ser questionadas, especialmente se a cirurgia for considerada urgente.
Como Agir Diante da Negativa de Cobertura
Os pacientes que têm a cobertura negada podem adotar diferentes estratégias para reverter essa decisão:
- Cumprimento de Carência: Se a operadora alegar carência, é importante ressaltar que a obesidade é uma condição grave, e a cirurgia bariátrica é muitas vezes indicada como urgente.
- Requisitos da ANS: É crucial que os pacientes estejam cientes dos critérios estabelecidos pela ANS e garantam que seu direito não seja violado, especialmente em casos excepcionais.
- Opinião Médica Divergente: A escolha do profissional de saúde é um direito do paciente, e o plano de saúde deve respeitar essa decisão. A negativa baseada na escolha de um profissional não credenciado pode ser questionada legalmente.
Liminar em Caso de Negativa de Cobertura
Se o plano de saúde negar a cobertura da cirurgia bariátrica, especialmente em casos emergenciais, os pacientes podem buscar uma liminar na Justiça para garantir a realização do procedimento. O tempo de liberação varia, mas a liminar pode ocorrer entre 48 horas e 15 dias.
Documentação Necessária para Ação Judicial
Ao considerar uma ação judicial, os pacientes devem preparar a documentação adequada, incluindo cópia da apólice de seguro, boletos pagos, relatório médico, e-mails de comunicação com o plano de saúde, e resposta negativa da cobertura, se houver.
Conclusão: Defesa dos Direitos do Consumidor e do Direito à Saúde
Com base em um relatório médico, pacientes podem buscar assistência jurídica para contestar a negativa de cobertura e, se necessário, obter uma liminar. Tribunais têm considerado a negativa de cobertura em casos de cirurgia bariátrica, quando respaldada por indicação médica, como potencialmente abusiva, reforçando os direitos do consumidor e à saúde.
