Cobertura de Medicamentos de Alto Custo por Planos de Saúde
Introdução
Muitos beneficiários de planos de saúde enfrentam incertezas sobre a cobertura de medicamentos de alto custo. Estes medicamentos, frequentemente usados de forma contínua e com preços elevados, podem ser inacessíveis para muitos pacientes, impedindo-os de realizar tratamentos necessários.
Indicações dos Medicamentos de Alto Custo
Medicamentos de alto custo são tipicamente prescritos para tratar doenças como câncer, hepatite, HIV, asma e outras condições crônicas. Alguns são administrados em casa, enquanto outros necessitam de aplicação hospitalar.
A Prática Abusiva de Não Fornecimento
Quando um plano de saúde se recusa a fornecer esses medicamentos, tal atitude pode ser considerada abusiva e prejudicial à vida dos pacientes. Nesses casos, é aconselhável buscar orientação jurídica especializada em Direito à Saúde.
Características dos Medicamentos de Alto Custo
Medicamentos de alto custo geralmente têm preços que variam de centenas a milhares de reais por dose ou caixa. Exemplos incluem Alecensa® para neoplasia de pulmão, Avastin® para câncer colorretal, entre outros.
Negativas de Cobertura pelos Planos de Saúde
Planos de saúde podem negar cobertura alegando que o tratamento não está incluso no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que o tratamento é experimental. Outra razão para a negativa pode ser a ausência de registro na Anvisa.
Justiça e o Rol da ANS
A Justiça brasileira, em geral, entende que o rol da ANS é exemplificativo, não justificando a negativa de custeio por parte dos planos de saúde.
Tratamentos Experimentais e Off-Label
Medicamentos podem ter novas indicações descobertas com o avanço da ciência, resultando em prescrições experimentais ou off-label. Os planos de saúde, contudo, frequentemente negam cobertura nestes casos.
Registro na Anvisa e Medicamentos Importados
Em situações específicas, pode-se obter cobertura para medicamentos importados e sem registro na Anvisa, desde que cumpridos certos requisitos.
A Abusividade da Negativa de Cobertura
Negar cobertura de medicamentos prescritos é considerado abusivo, especialmente quando há indicação médica clara. Diversos tratamentos frequentemente enfrentam negativas de cobertura, incluindo quimioterapia, tratamento oftálmico, e tratamento de Hepatite C.
Medicamentos de Alto Custo pelo SUS
O Sistema Único de Saúde (SUS) também fornece medicamentos de alto custo, seguindo um processo específico de solicitação e comprovação da necessidade do tratamento.
Obtenção de Liminar Contra o Plano de Saúde
Para casos de negativa de cobertura, é possível obter uma liminar, uma decisão judicial de urgência, garantindo o fornecimento do medicamento. A liminar é geralmente concedida rapidamente e pode acarretar multas ao plano de saúde em caso de descumprimento.
Conclusão
A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo por planos de saúde é um problema sério, exigindo conhecimento especializado em Direito à Saúde para garantir os direitos dos pacientes. Nosso escritório de advocacia está preparado para auxiliar nessas situações, oferecendo suporte jurídico e expertise necessária.
