Introdução
A doença pode trazer fragilidades emocionais e instabilidades financeiras, especialmente quando se faz necessário o uso contínuo de medicamentos caros. Tratamentos para doenças crônicas, como câncer, doenças autoimunes e esclerose múltipla, são exemplos clássicos dessa situação.
Desafios na Cobertura de Medicamentos
Muitos medicamentos essenciais não são disponibilizados pelo Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Adicionalmente, segurados de planos de saúde frequentemente se deparam com a recusa de cobertura para esses medicamentos.
A Cobertura de Medicamentos pelo Rol da ANS
A principal razão para a recusa de cobertura é a ausência do medicamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, planos de saúde devem, por determinação da ANS desde 2014, cobrir medicamentos de alto custo para tratamentos previstos nos contratos.
Proteção ao Consumidor
Segurados de planos de saúde são protegidos como consumidores. O Código de Defesa do Consumidor estabelece que restrições desproporcionais impostas pelas seguradoras são abusivas.
Motivos para a Recusa de Cobertura
As operadoras de planos de saúde frequentemente recusam a cobertura alegando razões contratuais ou a ausência do medicamento no rol da ANS. Contudo, muitas dessas recusas são abusivas e podem ser contestadas legalmente.
Entendendo o Rol da ANS
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS define as coberturas obrigatórias. Sua atualização segue um rito processual regulamentado e, desde outubro de 2021, inclui uma consulta pública.
Legislação e Mudanças no Rol da ANS
A Lei 14.307/22 agiliza a inclusão de novos tratamentos no rol. Ainda assim, as operadoras de planos de saúde procuram formas de negar a cobertura.
Pleiteando a Cobertura de Medicamentos Não Previstos no Rol
É possível reivindicar a cobertura de medicamentos não listados no rol da ANS, especialmente quando há prescrição médica e registro na Anvisa. O STJ estabelece que o rol é “taxativo mitigado”, permitindo exceções.
Jurisprudência Atual sobre Medicamentos de Alto Custo
A jurisprudência geralmente considera abusiva a recusa de cobertura de medicamentos de alto custo com indicação médica. Súmulas do TJ-SP reforçam essa posição.
Procedimento para Inclusão de Medicamentos no Rol da ANS
Para verificar se um medicamento está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, basta consultar o portal da agência.
Ação Legal em Caso de Negativa de Cobertura
Se uma operadora de plano de saúde recusar a cobertura, é aconselhável procurar um advogado especializado. Documentos necessários incluem a prescrição médica, estudos científicos, a recusa escrita do plano e documentos pessoais do paciente.
